性别

民族

政治面貌

身份证号

联系电话

团队名称

入驻基地时间

是否注册

□是 □否

注册时间

成员人数

项目属性

□创业实践类 □创新型科技类

创业类：产品/服务；创新类：创新点（500字以内）

项目第一指导老师意见

第一指导老师签字：

年 月 日

二级学院或

主管部门意见

负责人签字（盖章）：

年 月 日

学校意见

负责人签字：

年 月 日