关于印发《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊就医及结算管理办法》的通知
各参保单位、定点医疗机构、各有关定点零售药店:
为规范我市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理,减轻参保个人负担,现印发《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法》,请认真遵照执行。原《株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法》(株劳医[2000]44号)从本文件生效之日起废止。
株洲市劳动和社会保障局
二00八年三月 日
株洲市城镇职工基本医疗保险
特殊病种门诊就医及结算管理办法
根据《株洲市城镇职工基本医疗保险试行办法》(株政发[1999]24号)文件精神,为更好地发挥特殊病种门诊的作用,合理控制医疗费用,规范医疗行为,减轻参保患者个人负担,制定本办法。
一、基本条件与病种
特殊病种是指疗程较长、需连续治疗或长期服药、但无需住院治疗的疾病。参保病人患有下列病种特殊病种门诊(确认标准见附件),由本人申请,经株洲市城镇职工基本医疗保险专家委员会评审认可后,发生的门诊医疗费用可以纳入基本医疗保险统筹基金部分支付范围:
序号 类别 特殊病种名称
1、 A类 慢性肾功能衰竭
2、 A类 肝(肾)移植术后
3、 B类 恶性肿瘤
4、 B类 高血压病
5、 B类 肺原性心脏病
6、 B类 风湿性心脏病
7、 B类 糖尿病
8、 B类 系统性红斑狼疮
9、 B类 再生障碍性贫血
10、 B类 血小板减少性紫癜
11、 B类 精神分裂症
12、 B类 帕金森氏综合症
13、 B类 肝硬化
14、 B类 慢性活动性肝炎
15、 B类 肾病综合症
16、 B类 浸润型肺结核
17、 B类 冠状动脉粥样硬化性心脏病
18、 B类 类风湿关节炎
19、 B类 脑中风后遗症瘫痪
20、 B类 难治性癫痫
21、 B类 其它经医疗保险专家委员会确认的特殊慢性疾病
二、申报、审批程序
1、特殊病种门诊评审每季度进行一次,参保单位或参保个人首次申请须在每季度最后一个月15日以前,将申报病种的相关病历资料(或复印件)和一张近期1寸免冠照片交初审医院[市一医院、中医院、市二医院、市人民医院、市三医院(限精神病)]医保科,并完整填写特殊病种门诊申请表,选定一家定点医院、一家定点药店就医购药。初审医院收集整理申请人的相应资料后,经本院相关专家初步鉴定认可的,将申请者的所有申报资料准确录入特殊病种门诊申报系统,并在规定的时间将原始资料统一送市医疗保险处,逾期未报的推迟到下季度评审。
2、异地安置人员由单位医保专干或本人,持《株洲市城镇职工基本医疗保险手册》及相关病历资料(或复印件)和一张近期1寸免冠照片,到我市确定的初审鉴定医院医保科,办理相关初评手续。
3、市医疗保险处收到初审医院上报的初审资料后,每季末组织医疗保险专家委员会进行集中评审,符合特殊病种标准的,填写《特殊病种门诊专用病历》,并在网络中予以设定。申请特殊病种门诊的参保人在每季度第一个月5个工作日以后,带《株洲市城镇职工基本医疗保险手册》到本人选定的定点药店领取《特殊病种门诊专用病历》及病历资料,于当月开始享有特殊病种门诊待遇。
4、特殊病种门诊待遇有效期为一年。
三、续办程序
特殊病种门诊待遇一年后自动终止,病情未愈须继续治疗的,需要续办。
A类特殊病种门诊待遇期满后,由市医疗保险处直接续办;
B类特殊病种门诊待遇期满后,须按原申报、审批程序重新办理。
四、结算方法
1、特殊病种门诊医疗费用最高结算限额标准
特殊病种门诊病种 年标准(元) 月标准(元)
慢性肾功能衰竭血液透析治疗 按单病种标准
慢性肾功能衰竭腹膜透析治疗 36000 3000
慢性肾功能衰竭非透析治疗 3600 300
肝、肾移植术后 见后
恶性肿瘤放、化疗 按普通住院结算
恶性肿瘤一般辅助性治疗 3600 300
高血压病 2700 225
肺原性心脏病 3300 275
风湿性心脏病风心病 3300 275
糖尿病(胰岛素治疗) 4200 350
糖尿病(非胰岛素治疗) 2700 225
系统性红斑狼疮 4200 350
再生障碍性贫血 3000 250
血小板减少性紫癜 1800 150
精神分裂症 2400 200
帕金森氏综合症 3300 275
肝硬化 3300 275
慢性活动性肝炎 2700 225
肾病综合症 3300 275
浸润型肺结核 1800 150
冠状动脉粥样硬化性心脏病 3300 275
类风湿关节炎 3300 275
脑中风后遗症瘫痪 3300 275
难治性癫痫 3300 275
其它慢性疾病 3300 275
以上标准是指此特殊病种门诊医疗总费用的最高限额,只限治疗以上疾病的药物和治疗费用,不含检查费用及全自付药品(恶性肿瘤每半年可纳入CT、MRI、彩超等检查项目一个);肝(肾)移植术后抗排异治疗费用按特殊病种门诊第一年门诊费用最高结算限额标准为5万元(含药物浓度监测费),第二年起年最高结算限额标准为4万元,第三年起年最高结算限额标准为3.5万元;慢性肾功能衰竭血液透析治疗按株医保通[2007]6号文件的规定结算。特殊病种门诊治疗只限一个病种的主要治疗,病种在审核年度内不得变更,因特殊原因变更的,须按原申报、审批程序重新办理。
2、特殊病种门诊定点医院与定点药店实行电脑联网管理,参保患者持《特殊病种门诊专用病历》、IC卡及身份证到其本人选定的定点医院或零售药店就医购药,有个人帐户的,用个人帐户卡(IC卡)支付其自付部分,IC卡金额用完后再用现金支付,并在结算单上签字,无个人帐户的,用现金支付;医院或零售药店须将参保患者的就诊(购药)情况在特殊病种门诊病历本上登记,并保存好参保患者的处方备查,按月(季)到市医疗保险处结算统筹基金。参保患者每次购药不得超过月费用标准,每月累计购药不超过一个半月的月费用标准,超过部分由患者自付。异地安置人员在异地确定的定点医院治疗特殊病种,所发生的门诊治疗费用,于特殊病种门诊期满前30天内,凭特殊病种门诊病历、处方、医疗费用发票,(药品及各项检查、治疗的单价、价格须注明),在周二到医疗保险处结算,并办理续办手续。
3、符合基本医疗保险政策的费用,参保人员个人不再支付起付标准,在特殊病种最高限额标准之内的费用,在职参保人员个人负担20%,基本医疗保险统筹基金负担80%;退休人员个人负担15%,基本医疗保险统筹基金负担85%;享受公务员医疗补助的人员,公务员医疗补助基金补助5%。精神病患者最高限额标准之内的费用全部由基本医疗保险统筹基金负担;恶性肿瘤患者的门诊正规放、化疗的费用(检查、治疗、药品及留观)视同普通住院结算方法结算,纳入医院总额控制管理;慢性肾功能衰竭腹膜透析治疗、肝(肾)移植术后抗排异治疗费用基本医疗保险统筹基金支付比例增加5%。异地安置人员一律先自付10%,再按以上标准执行。
4、享有特殊病种门诊的参保患者因其病情加重须住院,其享有特殊病种门诊待遇自动停止,除A类特殊病种门诊外,出院两月后才能重新申报。且当月已发生的特殊病种门诊费用将在住院费用中的统筹金额扣除。
五、违规及处理
特殊病种门诊设专用病历,专用病历只限参保患者本人使用。株洲市医疗保险处将随时抽查、核对参保患者病历记录、处方存留联、医院或药店原始处方是否一致;严禁套开与本病无关的药物。对冒名开药、套开目录外用药、套开非病种用药,一经查实,取消该参保患者特殊病种门诊待遇,对违规的医院或药店予以发生费用5—10倍的拒付,相关人员按《株洲市城镇职工基本医疗保险试行办法》(株政发[1999]24号)文件的规定处理;情节严重的终止定点医院或定点药店的服务协议及该参保患者的医疗保险待遇。
六、本办法自2008年4月1日起施行。
附:株洲市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊确认标准
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